Izin Penggalian Air Tanah dalam Daerah Provinsi (SIP) Sumur Gali/Pantek

Izin Penggalian Air Tanah dalam Daerah Provinsi (SIP) Sumur Gali/Pantek

 

Persyaratan Administrasi untuk mendapatkan Izin Penggalian Air Tanah dalam Daerah Provinsi (SIP) Sumur Gali/Pantek, adalah :

  1. Mengajukan permohonan yang ditujukan kepada Gubernur c.q. Kepala DPMPTSP Provinsi Kalimantan Selatan diatas materai Rp 6.000,-;
  2. Fotocopy KTP Pemohon;
  3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili;
  4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan NPWP Pemohon;
  5. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan;
  6. Fotocopy surat izin usaha;
  7. Fotocopy profil Badan Usaha atau badan sosial;
  8. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham bagi Badan Usaha atau susunan pengurus bagi badan sosial;
  9. Fotocopy Izin Peruntukan Tanah (IPT), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Gangguan (HO) atau sertifikat/ surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri yang ditandatangani diatas materai;
  10. Peta situasi lokasi rencana penggalian air tanah;
  11. Gambar rencana konstruksi penampungan mata air;
  12. Asli isian informasi mengenai rencana penggalian air tanah;
  13. Fotocopy dokumen lingkungan hidup/Amdal/UKL-UPL/SPPL kegiatan pemboran;
  14. Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar yang diketahui Ketua RT dan Lurah; dan
  15. Surat Pernyataan sanggup memasang meter air;
  16. Salinan IPT/IMB/HO atau sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai
  17. Peta Situasi (denah) skala 1 : 10.000 lokasi rencana titik penggalian
  18. Informasi Rencana Penggalian Sumur Gali dan Sumur Pantek, bermaterai, ditandatangani dan dicap stempel oleh Pemohon
  19. Gambar Rencana Konstruksi (untuk Sumur Pantek)
  20. Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT/RW dan Desa/Kelurahan
  21. Surat pernyataan sanggup memasang meter air
  22. Surat Kuasa Pengurusan (hanya dapat dilimpahkan kepada karyawan/ karyawati dari Pemohon Badan Usaha atau badan sosial)
  23. Asli surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direksi perusahaan.

Persyaratan Teknis untuk mendapatkan Izin Penggalian Air Tanah dalam Daerah Provinsi (SIP) Sumur Gali/Pantek, adalah :

  1. Mengajukan permohonan yang ditujukan kepada Gubernur c.q. Kepala DPMPTSP Provinsi Kalimantan Selatan diatas materai Rp 6.000,-;
  2. Fotocopy KTP Pemohon;
  3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili;
  4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan NPWP Pemohon;
  5. Fotocopy akta pendirian dan perubahan perusahaan;
  6. Fotocopy surat izin usaha;
  7. Fotocopy profil Badan Usaha atau badan sosial;
  8. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham bagi Badan Usaha atau susuanan pengurus bagi badan sosial;
  9. Fotocopy Izin Peruntukan Tanah (IPT), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Gangguan (HO) atau sertifikat/ surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri yang ditandatangani diatas materai;
  10. Peta situasi lokasi rencana titik mata air;
  11. Gambar rencana konstruksi penampungan mata air;
  12. Salinan Izin Usaha yang dimiliki Pemohon (SIUP, TDP, Persetujuan Izin Lingkungan/Dokumen UKL-UPL/SPPL yang Telah Disahkan Instansi Berwenang
  13. Salinan IPT/IMB/HO atau Sertifikat Tanah atau Surat Pernyataan Lokasi Pengeboran Berada pada Tanah Milik Sendiri, Ditandatangani dan Bermaterai
  14. Peta Situasi (Denah) Skala 1 : 10.000 Lokasi Rencana Titik Penggalian
  15. Informasi Rencana Penggalian/Penurapan mara Air, Bermaterai, Ditandatangani dan dicap Stempel Oleh Pemohon
  16. Gambar Rencana Konstruksi Penampungan Mata Air
  17. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Masyarakat Sekitar, diketahui RT/RW dan Desa/Kelurahan
  18. Surat Pernyataan Sanggup Memasang Meter Air
  19. Surat Kuasa Pengurusan (Hanya Dapat Dilimpahkan Kepada Karyawan Perusahaan Pemohon Izin)
  20. Informasi penggalian/penurapan mata air.

 

<<< KEMBALI

0